Seguridad y salud en el trabajo / Lección 5: Metodología para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo

Objetivo general

Brindar herramientas técnicas y metodológicas que favorezcan la investigación y análisis de los incidentes y accidentes laborales, que conlleven a prevenir la ocurrencia de nuevos eventos en el lugar de trabajo.

Objetivo general del cuidado​

Potencializar acciones de cuidado para generar hábitos que promuevan la preservación y conservación de la vida.

Seguridad y salud en el trabajo / Lección 5: Metodología para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo

Cuidado de uno mismo

“Poder prever, prevenir y controlar el riesgo de autodestrucción de la especie humana y aprovechar la oportunidad para crear el proceso de autopercepción de especie requiere de la definición de un nuevo paradigma, de un nuevo orden ético”.

Bárcena F. (2003)

¿Cuándo piensa en una investigación, que se imagina?

Generalmente cuando uno piensa en una investigación, se imagina a estos personajes que recopilan datos e información necesaria para encontrar una verdad o buscar responsables de hechos que originaron un problema. Más allá de establecer hipótesis y enfocarse en resolver casos particulares, investigamos porque desconocemos algo y necesitamos aportar algún tipo de solución al respecto.

Si una persona quiere conocer sus orígenes deberá indagar sobre sus antepasados. Si alguien tiene la necesidad de mejorar su negocio, tendrá que investigar qué hace la competencia. Y si tenemos un examen deberemos estudiar y, por lo tanto, investigar una materia.

CONCLUSIONES

El ejercicio anterior, muestra un análisis que puede hacer parte de nuestra cotidianidad, donde la intención es evitar que nos vuelva a ocurrir el suceso en particular, no indagar en busca de responsables ya que este dato no contribuye desde el ámbito preventivo. Estos ejercicios pueden ayudarnos a comprender y sensibilizarnos acerca de nuestro propio cuidado, valorando nuestra integridad, salud y calidad de vida.

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Cuidado de la palabra

“La escucha es, sin lugar a dudas, la competencia más importante en la comunicación humana. En rigor, todo proceso comunicacional descansa en ella. Y ello, en primer lugar, por cuanto la escucha es lo que valida el habla. El habla sólo logra ser efectiva cuando produce en el otro la escucha que el orador espera”.

Echeverría, R. (2005)

¿Qué información se debe tener en cuenta, al momento de investigar los accidentes laborales?

  • Contexto histórico de los accidentes e incidentes laborales.
  • Definiciones básicas.
  • Marco legal vigente para la investigación de accidentes e incidentes laborales.
  • Investigación de incidentes y accidentes laborales.
  • La investigación como método para recoger evidencia o información sobre los hechos.

La investigación y análisis del accidente es una técnica de seguridad reactiva que se realiza después de que ocurren los eventos. Pero las medidas de prevención y control que surjan de dicha investigación deben tener un enfoque proactivo: controlar situaciones similares en otros puestos de trabajo y generar las medidas administrativas y de gestión para que otro tipo de sucesos no se desencadenen.

Contexto histórico de los incidentes y accidentes de trabajo

Los accidentes aparecen desde tiempos antiguos, en especial desde las épocas primitivas cuando el hombre comienza a utilizar instrumentos de trabajo para la caza y la agricultura. La caída de un árbol, el ataque de una fiera eran considerados accidentes; de igual forma la enfermedad era atribuida a fuerzas extrañas o a una especie de castigo de los dioses.

Egipto

Había consideración por guerreros, embalsadores y fabricantes de armas, para quienes existía un servicio de salud pública.

1

Asiria

Se estableció en el Código de Hummurabi la protección a los artesanos y las indemnizaciones por accidentes de trabajo.

2

Grecia

Se contemplaba el tratamiento especial a zapateros y artesanos.

3

Roma

Se conformaron colegios (agremiaciones] a manera de asociaciones de ayuda mutua.

4

Edad media

Las cofradías, asociaciones de ayuda mutua, atendían los casos de sus trabajadores accidentados. Así mismo, las órdenes religiosas atendían a los trabajadores como obra de caridad.

5

Modernidad

Con el fenómeno del maquinismo y el desarrollo pleno de la revolución industrial aumentan los accidentes en el trabajo, obligando a los Estados a buscar una solución propia y especial ante la muerte de tos trabajadores, originándose la necesidad de la salud ocupacional y la definición juridica de accidente de trabajo.

6

¿Qué es un accidente de trabajo?

De acuerdo con el Decreto 1072 de 2015.

  • Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
  • Es accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
  • También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical, siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de esta función.
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¿Qué es un accidente de trabajo?

¿Qué es un incidente de trabajo?

Suceso ocurrido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones ni se presentaran daños a la propiedad o pérdida en los procesos.

Marco legal vigente para la investigación de incidentes y accidentes de trabajo

Resolución 1401 (Mayo 14 de 2007).

“Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de las empresas”.

Obligaciones de los aportantes

  1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo.
  2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia.
  3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la Resolución 1401 de 2007.
  4. Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva, toda la información que conduzca a la identificación de las causas reales del accidente o incidente de trabajo.
  5. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares.

Obligaciones de las Administradora de Riesgos Laborales

  1. Proporcionar asesoría a sus afiliados, en materia de investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
  2. Desarrollar e implementar una metodología para la investigación de los incidentes y accidentes de trabajo, y suministrarla a los aportantes.
  3. Remitir, para aprobación de la Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social, los formatos de investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
  4. Suministrar a los aportantes el formato de investigación de incidentes y accidentes de trabajo con su respectivo instructivo.
  5. Analizar las investigaciones de los accidentes de trabajo remitidas por los aportantes, profundizar o complementar aquellas que en su criterio no cumplan.

Investigación de incidentes y accidentes laborales

La investigación de accidentes e incidentes, es un “proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

¿Quién, Qué, Cuándo, Dónde, Por qué y Cómo?​

Un buen proceso de investigación y análisis de accidentes e incidentes con alto potencial de pérdida, debe apoyarse en una política que especifique claramente la importancia de investigar este tipo de eventos, los responsables, los recursos y prioridades de intervención, según sea la importancia de la potencial pérdida.

Políticas

  • Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.
  • Oportunidad en la notificación.
  • Evaluación del riesgo y prioridades de intervención.
  • Que hacer durante y después de un evento.
  • Recursos disponibles.

Acciones iniciales, antes de la investigación

  • Tome el control en el lugar de los hechos.
  • Busque la atención de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia.
  • Equipo Investigador.
  • Identifique las fuentes que originaron el evento en el lugar de los hechos.
  • Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas.
  • Determine el potencial de pérdida.
  • Notifique a quien corresponda.

Una investigación efectiva logra varias cosas

  • Describir el acontecimiento.
  • Identificar las causas inmediatas y básicas.
  • Determinar los peligros y riesgos.
  • Desarrollar controles.
  • Identificar tendencias de accidentalidad.
  • Promover y motivar la prevención de riesgos.

¿Quién se investiga?

El empleador, deberá conformar de acuerdo a la resolución 1401 de 2007, un equipo investigador, cuya función será la de investigar todos los accidentes e incidentes laborales.

Miembros

  • Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado.
  • Un representante del Comité Paritario o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo (salud ocupacional).
  • Encargado de seguridad y salud en el trabajo (salud ocupacional).

¿Qué se investiga?

Cualquier suceso que tenga la capacidad potencial de producir lesiones, enfermedades, daños materiales o al medio ambiente.

¿Qué se realiza después de investigar?

Se deberá realizar un documento que contenga el resultado de la investigación de un incidente o accidente, el cual, debe contener todas las variables y códigos del informe de accidente de trabajo, establecidos en la Resolución 156 de 2005.

¿Qué herramientas debe utilizar el investigador?

  • Cámara fotográfica.
  • Cinta de aislamiento del área.
  • Libreta de apuntes.
  • Bolígrafo o lápiz.
  • Linterna.
  • Grabadora. (opcional)
  • Metro.
  • Elementos de protección.

Características

  • Tipo de lesión.
  • Agente de la lesión.
  • Mecanismo del accidente.
  • Causas del accidente o incidente.
  • Compromiso de adopción de medidas de intervención.

Proceso de investigación

  • Recoger información
  • ¿Quién?
  • Cuando y donde
  • Consecuencias o pérdidas
  • ¿Que lo originó?
  • ¿Cómo ocurrió?
  • Actividades relacionadas con el accidente
  • Aspectos no usuales
  • ¿El accidente ocurrió durante la operación normal?
  • ¿Se conocía el peligro? (matriz de identificación de peligros)
  • La organización del trabajo
  • Mantenimiento y Limpieza
  • Entrenamiento y / o experiencia
  • Influencia del estilo de liderazgo
  • Materiales y Equipos
  • Equipo de Protección Personal
  • Otras condiciones

Recoger evidencias

Posición (Position)

Lugar    de    ocurrencia,    la    ubicación    del trabajador, las herramientas o los materiales.

Papeles (Papers)

Los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros y otras evidencias.

Personas (People)

Trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros.

Partes (Parts)

Herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales.

Tomado del documento ARL Sura (Investigación de Accidentes e Incidentes de Trabajo)

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Recoger evidencias

CONCLUSIONES

Incluir las 4P dentro del análisis de los accidentes de trabajo permite tener mayores herramientas para la descripción detallada de las condiciones en las que se presenta el accidente y las condiciones que favorecieron su aparición.

Seguridad y salud en el trabajo / Lección 5: Metodología para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo

Cuidado del entorno

“Cuidar de la vida es quizás la acción mínima fundamental de un conglomerado humano. Es algo que no solo se relaciona con la reacción instintiva de protegerse en forma individual o de grupo ante un agente externo que amenace a la persona o al conjunto, sino que se trata de una acción consciente, concertada y premeditada, con hondas bases filosóficas”.

Vásquez ML. (2006)

¿Cómo realizo el análisis de los accidentes de trabajo?

A la hora de realizar un análisis de accidente, debemos partir de la idea que pocas veces, son originados por una sola causa. La multiplicidad de causas vinculadas en el tiempo nos debe advertir de la necesidad de tener una visión pluricausal del accidente. Es por este motivo, que la investigación del accidente debe ser multidisciplinaria, y con la colaboración de todas aquellas personas que nos puedan orientar y ayudar en la identificación de todas las causas que hayan intervenido en el mismo. Tomado del documento ARL Sura (Investigación de Accidentes e Incidentes de Trabajo).

Planeación

  • Parta de la información que contiene el formato de investigación.
  • Reúna las evidencias y analice los hechos (Modelo de las 4 “P”)
  • Analice las causas (modelo de causalidad, lluvia de ideas, espina de pescado, árbol causal)
  • Planee las soluciones (lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y responsables)

Hacer

  • Ejecute las soluciones (acciones correctivas y preventivas).

Verificar

  • Verifique la efectividad de las soluciones (comparar indicadores antes y después).

Actuar

  • Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento.

Modelo de causalidad de pérdidas “El efecto dominó”

Análisis de las causas de los accidentes

Causas inmediatas

Son las circunstancias que se presentaron antes del contacto. Se les denomina con frecuencia actos inseguros o condiciones peligrosas.

Causas inmediatas, síntomas y desviaciones

Actos sebestándares

  • No uso del equipo de protección personal.
  • Trabajar a velocidad insegura.
  • Operar equipos sin autorización.
  • Etc.

Condiciones subestándares

  • Falla mecánica.
  • Herramienta defectuosa.
  • Resguardos inadecuados.
  • Orden y limpieza deficientes.
  • Etc.
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Causas inmediatas de los accidentes

Cronología del evento

6:30 am

Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana – Lluvias en la tarde).

6:45 am

En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se requieren 4 instaladores. En la Reunión El Sr José próximo a jubilarse y que ya no estaba en la operación de campo se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes.

7:00 am

Alistan el equipo.

7:15 am

Salen dos vehículos a instalar.

8:15 am

Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo.

8:30 am

Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma.

8:35 am

Suben a la parte superior a sujetar material.

8:40 am

El tubo vertical se dobla sobre su eje.

8:42 am

El Sr. José que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts.

8:42 am

Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene.

Diagrama del evento

Orden para instalar material publicitario en valla.
Proceden a instalar subiendo por la escalerilla.
Tubo horizontal se dobla aprox. a 50cms del sitio de apoyo.
Trabajador se encontraba instalando material publicitario, cae de altura de 10 mts.

Trabajador cae al piso golpeándose múltiples partes y fallece en el acto.

Una lluvia de ideas para cada uno de los momentos dentro del esquema ayuda a identificar las causas inmediatas.

NOTA

Las flechas señalan las causas inmediatas para los cuales se debe identificar la causa básica o raíz.

Causas básicas

Corresponden a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares, es decir, a los factores que, una vez identificados, permiten un control desde la gestión gerencial. Estas se clasifican en dos categorías:

Causas Básicas

Factores personales

  • Capacidad inadecuada.
  • Falta de conocimiento.
  • Tensión.
  • Etc.

Condiciones subestándares

  • Liderazgo y supervisión deficiente.
  • Ingeniería inadecuada.
  • Mantenimiento inadecuado.
  • Etc.

Diagrama espina de pescado

Pasos metodológicos

  1. Una vez que ha completado el análisis de espina de pescado, marque con un círculo aquellas causas básicas que el Equipo de mejora puede resolver y manejar.

  2. Establezca prioridades; para hacerlo, pregúntese cuál de ellas producirá realmente una mejora diferencial.
    ¿ Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS ?
    ¿ Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO ?

01. Implante las soluciones

Planes de acción para intervenir las causas

  1. Descripción de la actividad realizada.
  2. Área y responsable (s) de desarrollar el plan.
  3. Fecha en que se ejecutará el plan.
  4. Fecha para el seguimiento del plan.
  5. Responsable del seguimiento del plan.

El plan de acción debe contemplar:

  • Que el plan se esté cumpliendo en las fechas programadas.
  • Que el Sistema de gestión para la seguridad y salud en el trabajo esté ajustado a controlar las causas que originaron el evento.
  • Que eventos por causas similares no se repitan en los sitios donde se implementó el plan de acción.

Redacción del informe de investigación

  • La descripción del evento incluya las acciones que participaron en el evento (precontacto, contacto y poscontacto).
  • Las ideas y los razonamientos se encuentren bien desarrollados y fundamentados en hechos.
  • Se encuentren claramente diferenciados los síntomas (actos y condiciones subestándares) de las causas básicas (factores personales y de trabajo).
  • Los hechos comprobados estén claramente diferenciados de las suposiciones. Si se requiere dejar notas de un hecho no comprobado, dada la imposibilidad de conseguir más información, estas deben quedar en el campo de observaciones.
  • Se defina un plan de acción con responsables y fechas.
  • Todos los espacios en blanco se encuentren llenos

CONCLUSIONES

Permitir a las personas realizar el reconocimiento del paso a paso requerido para realizar un análisis de la investigación del accidente, le dará la oportunidad de identificar claramente las causas que dieron origen al evento y generar planes de acción efectivos para el control de las causas que lo originaron.

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Cuidado del otro

“El cuidado es un proceso intersubjetivo y simétrico, en el cual ambos, quien es cuidado y su cuidador, establecen una relación de doble vía que parte del reconocimiento del otro como ser humano pero diferente”.

Enfermería de la Universidad de Caldas (2000).

¿Cuál es el beneficio que tiene para mí y para mi equipo de trabajo que la empresa realice las investigaciones y análisis de los accidente de trabajo?

La investigación y análisis del accidente es una técnica de seguridad reactiva que se realiza después de que ocurren los eventos; pero las medidas de prevención y control que surjan de esta investigación deben tener un enfoque proactivo: controlar situaciones similares en otros puestos de trabajo y generar las medidas administrativas y de gestión para que otro tipo de sucesos no se desencadenen.

La investigación de accidentes es una técnica analítica de Seguridad que tiene por objeto descubrir las causas que han dado lugar a un accidente, es decir, tener respuesta a la pregunta: ¿por qué se ha producido el accidente? y, a partir del conocimiento de las causas como fase previa, diseñar y aplicar las medidas correctoras tendentes a garantizar la no repetición de accidentes similares.

CONCLUSIONES

Compartir experiencias, contribuyen a enriquecer nuestros conocimientos propios y del colectivo, favoreciendo así el cuidado del otro.

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Cuidado del planeta

“Un entorno de trabajo saludable, es un lugar donde todos trabajan unidos para alcanzar un visión conjunta de salud y bienestar”.

OMS. Contextualización, Prácticas y Literatura de Apoyo (2010)

¿Cómo impacta la aplicación de la metodología de investigación de accidentes en todos los contextos de mi vida?

Conocer las causas que favorecen la ocurrencia de eventos le permite a la empresa y a las personas en general. estructurar o crear acciones encaminadas a prevenir su repetición, con esto queremos decir que la investigación va más allá del contexto laboral, que incluye también otros contextos como el familiar y el social, puesto que nos permite ampliar lo ocurrido y conocer por que se generó, así mismo poder transmitir a otros el aprendizaje adquirido en eventos positivos o negativos también contribuye con el cuidado de quienes o lo que nos rodea.

Eventos con consecuencias negativas podemos tener en cualquier contexto de nuestra vida; no se limita al campo laboral. Es por esto que conocer como investigar lo ocurrido es un punto de partida que nos permite evaluarnos, conocer que estamos haciendo mal o que por desconocimiento propio hemos dejado de hacer, pero lo más importante es que es un punto de partida para generar aprendizaje en nosotros mismos y en quienes nos rodean.

CONCLUSIONES

La alerta de seguridad y la lección aprendida, son herramientas de comunicación que favorecen el cuidado de quienes nos rodean y de lo que nos rodea, ya que brindan estrategias para la prevención de eventos por causas similares y sirven como una herramienta de gestión del conocimiento la cual puede ser compartida con todos aquellos que tengan exposición a los mismos peligros.

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