Seguimiento y control / Lección 4: Análisis de causa raíz 

Análisis de causa raíz y generación de oportunidades de mejora

Fuente: www.freepik.com

Como haz visto a través de este módulo, analizar las causas por las que un indicador no llega a su cifra óptima es muy importante en tu gestión.

Por ello, te presentamos a continuación el análisis causa raíz el cual es un paso importante que permite a las compañías hacer los cambios correctos para prevenir que las fallas ocurran una y otra vez

A menudo nos encontramos en una situación en la que pensamos que hemos hecho un buen análisis de causa- raíz, pero hallamos con que los mismos incidentes vuelven a ocurrir.

La pregunta es ¿por qué? ¿Será que no realizamos de forma correcta el análisis? o ¿será que implementamos las medidas preventivas incorrectas? ¿Cuál es la causa raíz de la falla en nuestro análisis de causa-raíz?

Seguimiento y control / Lección 4: Análisis de causa raíz 

Método de las listas de comprobación

Para definir el problema que origino una no-conformidad, primero es necesario responder en forma secuencial a las siguientes cuestiones:

¿Qué?​​

  • Describir objetivamente cuál es problema.
  • Por ejemplo: “Se detectó un problema con el tendido del cable espiral que conecta al volante con la bolsa de aire del conductor y que se relaciona con otras funciones como volumen del radio y manos libres”.

¿Quién?​​

  • Se incluyen las personas que detectan el problema, aquellas que son afectadas por el mismo y los posibles departamentos impactados.

¿Dónde?​​

  • En qué parte se presenta el problema: área, proceso, sistema, componente, etc

¿Cuándo?​​

  • Momento donde se manifiesta el problema: turno, hora, día, etc

¿Cómo?​​

  • Se refleja la forma en que se manifiesta el problema: frecuencia, costo, tiempo perdido, seguridad para el usuario, etc.

¿Por qué?​​

  • Esta es la pregunta que aspiramos a responder. Sólo después de realizar el análisis de causa raíz, entonces podemos desencadenar acciones correctivas y preventivas

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Técnica de los cinco ¿Por qué?

El análisis de 5 porqués es una técnica simple y muy efectiva que fue desarrollada por Toyota.

Al preguntar de forma repetitiva POR QUÉ, se pueden ir descartando las capas de síntomas y así poder llegar a la causa real de un problema.

A veces se requerirá menos de cinco (5) preguntas antes de encontrar la cuestión relacionada con un problema.

Se trata de encontrar la causa raíz del problema y no importa cuántas veces te haces la pregunta. Es solamente una herramienta que puede ayudarte.

¿Cómo usar el análisis de los cinco (5) POR QUÉ?

Los siguientes son algunos pasos sencillos para realizar un análisis de cinco (5) POR QUÉ:

Escribe el problema

Escribirlo te ayuda a formalizarlo y describirlo completamente. Si trabajas en equipo, escribirlo le ayudará a todos a enfocarse en el mismo problema.

Pregúntate:

* Por qué ocurrió el problema

*La causa.

Escribe la respuesta

Pregúntate a ti mismo

Mirando tu respuesta nuevamente: Por qué ocurrió lo que tu respuesta plantea; el porqué de la causa.

Nuevamente, pregúntate

Mirando la respuesta: Por qué ocurrió lo que la respuesta plantea.

Hazte la pregunta

Tantas veces como sea posible hasta que el equipo esté de acuerdo con que la causa raíz real del problema ha sido identificada.

Esto puede tomar menos o más que 5 POR QUÉS.

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Los 5 por qué

A continuación, te mostraremos un ejemplo de un análisis de los 5 POR QUÉ para un incidente en el que había vidrio en un producto terminado que se entregó a un cliente.

¿Por qué el cliente encontró vidrio en nuestro producto?

Porque uno de los bombillos de la línea de producción #5 se rompió.

Ahora, ya sabemos dónde ocurrió.

¿Por qué se rompió el bombillo?

Porque el montacargas rompió el bombillo cuando el conductor estaba quitando el contenedor. Ahora ya sabemos quién fue el responsable de romper el bombillo.

¿Por qué es posible que el conductor rompiera el bombillo?

Porque el espacio es demasiado estrecho para dar vuelta al montacargas.

¿Por qué el espacio es estrecho para dar vuelta al montacargas?

Porque el bombillo está colgando de un cable demasiado largo

¿Por qué el cable es tan largo?

Porque lo diseñaron así, pero el largo podría adaptarse.

Solución encontrada

Adaptar el largo del cable del bombillo.

Pero...

¿Por qué es posible que el vidrio se haya encontrado en el producto terminado?

Porque el bombillo se rompió después del proceso de cedazo. No tenemos otra posibilidad de poner un cedazo en la línea 5.

¿Por qué no se paró la producción de acuerdo al procedimiento?

Porque el conductor no conocía el procedimiento.

¿Por qué el conductor de montacargas no conocía el procedimiento?

Porque no se entrenó al equipo en la política de vidrios.

¿Por qué no entrenamos a la gente en la política de vidrios?

Porque pensamos que era obvio, puro sentido común. 

Segunda acción preventiva

Entrenar periódicamente a todo el personal en la política de vidrios.

Te mostramos un gráfico con uno de varios de los modelos que se puede usar:

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Análisis de espina de pescado

El diagrama de Ishikawa es una forma gráfica de representar una causa efecto, que recibe otros muchos nombres como diagrama de espina de pez, diagrama de causa-efecto, diagrama de Grandal o diagrama causal. Fue creado por un licenciado japonés llamado Kaoru Ishikawa en el año de 1943.

Es una de las muchas herramientas surgidas a lo largo del siglo XX en ámbitos de la industria y posteriormente en los servicios, para facilitar el análisis de problemas y sus soluciones en esferas como la calidad de los procesos, los productos y servicios.

El diagrama de Ishiwaka consiste en una representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una espina central, en forma de línea horizontal, que representa el problema a analizar y cuya descripción se coloca a su derecha, como se muestra en la siguiente imagen:

Este diagrama causal es la representación gráfica de las relaciones múltiples de causa-efecto entre las diversas variables que intervienen en un proceso.

En teoría general de sistemas, un diagrama causal es un tipo de diagrama que muestra gráficamente las entradas o inputs, el proceso, y las salidas o outputs de un sistema (causa-efecto), con su respectiva retroalimentación (feedback) para el subsistema de control. Tal como se puede ver en el ejemplo siguiente, sobre un servicio de atención al cliente:

¿Cómo se utiliza el Diagrama de Pez?

1

Identificar el problema (efecto) y registrarlo

En la parte externa derecha enmarcado en un recuadro colocado en la cabeza de pescado y dejando espacio para el resto del diagrama en la izquierda.

2

Dibujar las espinas principales

Estas representan las entradas al proceso, recursos o factores causales.

3

Anotar todas las posibles causas

Lluvia de ideas. Una forma común, es identificar los factores causales agrupados por la categoría a la que pertenecen: mano de obra, materiales, máquinas, métodos, medio ambiente. En estas cinco categorías se pueden encontrar las posibles causas por las que los servicios/productos no cumplen con los requisitos especificados.

4

Aplicar Medida correctora

Una vez que se han identificado y clasificado todos los factores que intervienen se selecciona aquella de mayor importancia con el fin de establecer la medida correctora apropiada (decidida por consenso, votación o con datos existentes).

A modo de ejemplo aquí te presentamos un diagrama Causa- Efecto o de Pez en donde el problema es que se ha quemado un lote en un horno de producción:

Fuente: https://ifydaconsultores.com/como-aplicar-analisis-causa-raiz-brc/
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Análisis espina de pescado

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Análisis de espina de pescado combinado con cinco por qué

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El análisis de 5 POR QUÉ puede ser utilizado individualmente o como parte de un diagrama de espina de pescado o Ishikawa.

Típicamente se inicia explorando el problema mediante el análisis de espina de pescado y luego se realiza un análisis de 5 POR QUÉ a cada uno de los componentes del diagrama de espina de pescado. (a cada causa de cada espina).

¡Al hacerlo de esta manera realmente se estará forzando al equipo de trabajo para investigar profundamente y hallar así la causa raíz!

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